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致：
长颈鹿旅游网
有朋国际旅行社有限公司
根据中华人民共和国《旅行社老人旅游服务规范》文件要求、70岁以上的需提供健康证明，体检报告，需65岁以下的直系家属陪同，如无直系家属陪同，需要签署《旅行社免责声明书》。
游客姓名： 出生日期：
证件号码：
家庭住址：
健康情况：
（请详细说明健康情况，以及接受治疗的疾病，
或
身体健康、无各类疾病）
本人自愿要求参加旅行社组织的旅游团，本人已完全了解和理解了该旅游团路线设计、行程安排、接待服务、安全提醒并非专为高龄人群设计，接待人员已告知的注意事项，并根据对高龄旅行者的相关要求，承诺如下：
1、本人以及直系亲属了解自己的身体情况，并且在参加旅游团前60天已经做体检，适合参加此旅游团，本人能够完成旅游团全部行程并近期返回。如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。
2、在旅游过程中，本人承诺放弃参加“高风险、高刺激、高消耗的活动”若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
3、本人已经了解，本次行程内包含户外活动、乘车时间较长、没有午休的条件、随车无配备专职医生、天气闷热/寒冷、导游不具备紧急救护常识等并非转为老年人设计的旅游团。
4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。
5、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意，本人同意贵社任何单一或全部核实义务。
6、以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅游行程中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属人已完全理解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。
特此承诺！
承诺人
（需旅游者本人亲笔签名）
亲属姓名： 出生日期：
亲属关系： 紧急联系：
直系亲属
（直系亲属亲笔签名）
日期： 年 月 日
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